Bağkur Tedavi Giderleri Talep Formu

BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE

    Ekli belgeler gereği ödediğim tedavi/ malzeme / ilaç ve diğergiderlerimin, 3235 Sayılı Kanun ve Bağ-KurSağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğine göre tarafımaödenmesini, Kurumunuzca yapılan incelemelerde yersiz ödeme yapıldığınınanlaşılması halinde meydana gelecek mali, cezai ve hukuki sorumluluğu kabulettiğimi, ödemeye ilişkin banka havale masraflarını ödemeyi taahhüt ettiğimi vegerekli işlemlerimin yapılmasını arz ederim.

Tedavigiderime sebep olan olay:

ADLİVAKADIR                                                    ADLİ VAKA DEĞİLDİR

Adres                                                          AdıSoyadı :……………

………..                          Bağ-No:……………

………..                          Tahsis No:……………

………..                          TC Kimlik No:………….

Tel:……..                                 Tarih:……………

E-Posta:……..                        İmza :

EKLER:

1-( ) Sağlık Karnesi Fotokopisi ( …….. adet)

2-( ) Reçete veya gereklilik raporu (ikisinden biri) (…….. adet)

3-( ) Sağlık Kurulu Raporu veya Anabilim Dalı Raporu (…….. adet)

4-( ) Epikriz Raporu ( …….. adet)

5-( ) Fatura ( …….. adet)

6-( ) Vezne Alındı Makbuzu veya Kredi Kartı Slipi ( ……..adet)

7-( ) Ekstre (Prim ve ceza borcu olmadığını gösterir belge)

8-( ) Adli Vaka Raporu

9-( ) Tetkik, tahlil resmi sevk belgesi ( …….. adet)

10-( ) ……………………

NOT: Verilen belgelere göre,eklerden sonraki ilk parantez (X) ile işaretlenecektir.

Bağkur Tedavi Giderleri Talep Formu

 Bağkur Tedavi Giderleri Talep Formu indir bağkura başvur hastane masrafları ödenirmi farklar sorgula özel hastane giderleri esnaflar bağkur sigorta ödemesi